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新疆维吾尔自治区喀什地区行政公署办公室


喀署办发[2008]84号


关于印发《喀什地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》的通知



各县、市人民政府，地直有关单位：

　　根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》（新政发[2007]63号）精神，喀什地区在充分调研的基础上，本着“以收定支、收支平衡、约有节余”和“低水平，广覆盖”的原则，结合地区财政困难、地方病高发、城镇居民医疗负担过重等实际情况，制定了《喀什地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》（以下简称《办法》）。《办法》已经自治区人民政府同意，现将《办法》印发你们，请结合实际，认真组织实施。



附件:《喀什地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）



二〇〇八年五月七日





喀什地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）



第一章 总 则

第一条 根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》（新政发[2007]63号），结合地区实际，制定本实施办法。
第二条 基本原则
（一）城镇居民基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
（二）重点保障城镇居民大病医疗需求；筹资和保障水平与我区经济社会发展水平及各方面承受能力相适应，逐步提高保障水平。
（三）医疗保险费由家庭、政府共同负担，城镇居民自愿缴费参保。
（四）权利与义务相对应。
（五）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗统筹兼顾、协调发展。
第二章 参保范围和筹资标准
第三条 参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民。
第四条 对长期随父母在城市上学、生活的农民工子女，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第五条 统筹基金由政府补助资金（中央财政和地方政府分担）和家庭（个人）缴费构成。
成年人缴费标准为每人每年180元。城镇居民参保每人每年缴费120元，财政补助60元（即中央财政补助20元，自治区财政补助20元，地方财政补助20元）；享受城市最低生活保障人员、丧失劳动能力的重度残疾人、家庭人均收入低于当地最低工资标准年满60周岁（含）以上的老年人等困难城镇居民，每人每年缴费180元，其中，个人缴费60元，财政补助120元（即中央财政补助50元，自治区财政补助20元，地方财政补助50元）。
未成年人缴费标准为每人每年80元。学龄前儿童、中小学阶段的学生参保每人每年缴费80元，其中：个人缴费20元，财政补助60元（即中央财政补助20元，自治区财政补助20元，地方财政补助20元）；城市最低生活保障对象或重度残疾的学生、学龄前儿童每人每年缴费80元，其中：个人缴费10元，财政补助70元（即中央财政补助25元，自治区财政补助20元，地方财政补助25元）。
第六条 城镇居民基本医疗保险实行统帐结合。从个人缴费标准中拿出20元作为个人帐户资金，用于城镇居民普通门诊医疗使用。个人帐户资金可以积累、继承，当年结余部分可结转下年使用。
第七条 城镇居民基本医疗保险费按年一次性缴纳。
第三章 参保程序和缴费办法
第八条 城镇居民以家庭为单位参加城镇居民医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险按以下程序办理：
（一）持户口簿、身份证及复印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社区劳动保障所（站）申报登记，填写登记表。低保对象、残疾人和低收入的老年人，办理申报登记时应分别提供《喀什地区城镇居民最低生活保障待遇领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和收入等相关证明材料。流动人口须提供《暂住证》、公安机关开具的居住证明或教育部门开具的学籍证明。
（二）街道社区劳动保障所（站）对申报材料进行初审，汇总造册后到所在市（县）社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确认后，办理参保手续，缴纳个人缴费部分。
（三）地区社会保险经办机构将汇总的当年参保人数和财政补助金额以及个人缴费金额上报地区财政，由地区财政将上级补助资金直接拨付各县（市）。
第四章 基本医疗保险待遇
第九条 城镇居民基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金。统筹基金主要承担参保人员住院和门诊大病发生在规定范围内的医疗费用。（门诊大病按城镇职工基本医疗保险规定的门诊特殊病种执行。）个人帐户资金主要承担居民普通门诊医疗费用。
第十条 城镇居民参加基本医疗保险发生的住院医疗费用，在一个缴费年度内设立最高支付限额，并按定点医疗机构的不同等级，确定不同的起付标准及支付比例。具体如下：
（一）起付标准：
一级医疗机构：150元
二级医疗机构：300元
三级医疗机构：500元
在一个自然年度内，参保城镇居民在同一等级医疗机构住院的，只收取一次起付标准，在不同等级医疗机构分别住院的，应按不同等级医疗机构的起付标准补差。
（二）最高支付限额：12000元
（三）支付比例：
定点医疗机构级别一级医疗机构（含社区卫生服务中心）二级医疗机构三级医疗机构
报销比例60％55％50％

转往统筹区域外定点医疗机构的，统筹基金各段支付比例分别降低5％。
第十一条 人造器官、体内置放材料和进行器官、组织移植的费用，按喀什地区城镇职工基本医疗保险有关规定执行，统筹基金的支付限额及比例仍按本办法执行。
第十二条 参保居民在定点医疗机构发生符合规定范围的住院医疗费用，起付线标准以下的费用由个人自付，起付线以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金按比例支付。床位费标准暂按喀什地区城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第十三条 特殊病种门诊给付标准
在一个缴费年度内，参保居民在定点医疗机构发生符合规定范围内的特殊病种门诊医疗费用，最高给付限额为1000元，并实行限额准入管理，准入费每年200元/人，超出200元以上的部分按规定比例给付。超出年最高给付限额部分的特殊病种门诊医疗费用，由个人自负。
特殊病种门诊医疗费用支付比例根据定点医疗机构的不同等级，按以下标准执行：
特殊病种门诊医疗费用给付标准表
定点医疗机构等级
一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构
年给付限额200――1000元
90％
80％
70％

特殊病种的鉴定工作由地区劳动和社会保障局负责，具体程序参照城镇职工基本医疗保险有关办法进行管理。
第十四条 因本统筹地区不能诊断和治疗的疾病，经批准转外地诊断、治疗的，统筹基金予以支付；未经批准在外地医疗机构发生的住院医疗费用和在本统筹地区非定点医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。异地就学就医的中小学阶段学生，属地参保属地享受医疗待遇。
第十五条 因探亲、旅游、学习等在异地突发疾病而在外地就诊住院的，须在病情稳定后，向其属地的社区劳动保障站（所）申报备案。回来后，凭急诊证明、住院病历、有效的医疗费收据、费用清单及社区劳动保障站（所）的证明到其属地社会保险经办机构审核并给付外地住院医疗费用。
第十六条 城镇居民基本医疗保险的费用支付范围参照《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险服务设施目录》执行。新增儿童用药部分按自治区规定执行。但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目目录部分支付比例等规定。
第十七条 有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的医疗费用；
（二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）半殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
（五）按有关规定不予支付的其它情形。
第五章 医疗服务管理
第十八条 参保城镇居民就医实行定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应根据医疗卫生资源的合理布局及基金的承受能力，本着方便城镇居民就医的原则合理确定。
第十九条 凡符合条件申请为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构，经地区劳动保障行政部门审核确定后，向社会公布，并颁发定点医疗机构资格证书和标牌。社会保险经办机构与其签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的医疗服务协议。
第二十条 按照“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的基本医疗服务格局，提高基金使用效率，城镇居民基本医疗保险实行社区卫生服务中心（站）首诊制。因病情需要确需转诊、转院的，实行分级医疗逐级转诊和双向转诊制。未经转诊、转院的不享受基本医疗保险待遇。
第二十一条 定点医疗机构按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保居民，不得以任何理由拒收、推诿或滞留病人，严禁不规范医疗行为。
第六章 医疗费用的结算
第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的门诊费用，可用个人帐户予以支付，不足支付部分个人现金自付；住院医疗费用，个人应承担的部分用现金自付，统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构按月至所属社会保险经办机构结算。
第二十三条 社会保险经办机构按城镇居民基本医疗保险基金结算金额的10％预留保证金，预留保证金根据年度考核结果予以返还。年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。
第二十四条 社会保险经办机构与定点医疗机构结算住院费用按照总额后付制的办法予以结算，年终按限定的人均最高支付限额考核，超支部分根据实际情况予以确定分担比例。
第二十五条 对转往统筹区域外的，必须由地区二级以上定点医疗机构转出并办理转诊转院手续，报地区劳动和社会保障局备案，转诊转院医疗费用由患者垫付，凭有效单据、转院证明、出院诊断证明、病历复印件、费用明细清单到属地社会社会经办机构予以报销。
第七章 基金的监督管理
第二十六条 城镇居民基本医疗保险实行地级统筹。
第二十七条 财政部门开设城镇居民基本医疗保险统筹基金财政专户，城镇居民基本医疗保险经办机构设立收入户、支出户，实行收支两条线管理，专款专用。
第二十八条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核城镇居民基本医疗保险基金预决算草案，报同级财政部门。
第二十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险预决算制度。社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取，接受劳动保障、财政和审计部门的监督检查。
第三十条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算草案审定。审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第三十一条 建立城镇居民基本医疗保险基金预警机制。各县（市）按月报送基金收支情况，由地区社会保险经办机构负责统一汇总、分析，报送劳动保障行政部门。经劳动保障行政部门审核后，报送城镇居民基本医疗保险领导小组。
第三十二条 地区成立城镇居民基本医疗保险领导小组。在地区劳动和社会保障局设立日常办事机构。
第八章 附 则
第三十三条 对于无力缴费的参保人员，或参保后住院医疗费用个人负担部分仍无力承担的，按照《关于建立喀什地区城乡社会救助体系的实施办法》（喀署办发[2007]45号）规定办理。
第三十四条 城镇居民基本医疗保险违规行为及处理办法，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第三十五条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第三十六条 本办法自发布之日起施行。