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医疗纠纷案件的法律适用

北京市中银律师事务所 王忠辉律师

【关键词】医疗纠纷 案由 鉴定 法律适用

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2002年4月1日的正式施行，首次提出在医疗侵权纠纷中实行“举证责任倒置”原则，极大地调动了患者维权的积极性和主动性，对于保护患者合法权益发挥了巨大的作用。近年来，医疗纠纷案件逐年上升，成为社会关注的热点，各方人士对于医疗纠纷案件的处理也是仁者见仁、智者见智，各抒己见。《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》出台前，审判实践中对该类案件曾一度出现混乱，判决千奇百怪，应有尽有。面对当前医疗纠纷案件日益增多的局面，笔者认为有必要对如何正确处理医疗纠纷案件进行必要的梳理，以期医患双方能正确认识这类案件的性质，积极而慎重地处理这类案件，促进医学科学的进步与发展，保护患者的合法权益，维护良好的社会秩序。

一、医疗纠纷案件案由的确定

最高人民法院关于在经济审判工作中贯彻执行《民事诉讼法（试行）》若干问题的意见（已失效）曾指出：案由是案件的内容提要，也是案件性质的集中体现。定准案由是正确处理案件的重要环节。可见，确定案由不仅仅是为案件选定一个名称，而且关系到如何正确适用法律和公正保护当事人的合法权益。为规范民事案件案由，2000年10月30日最高人民法院下发了《关于印发〈民事案件案由规定（试行）〉的通知》（法发［２０００］２６号）。这是一份具有司法解释性质的文件，它对各级人民法院正确确定民事案件案由具有重要指导意义。

对于医疗纠纷案件，《民事案件案由规定》（试行）中共规定了两个案由，一个医疗服务合同纠纷，规定于第一部分合同纠纷案由中；另一个是医疗事故损害赔偿纠纷，规定于第二部分权属、侵权及不当得利、无因管理纠纷案由中。《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》则将医疗损害赔偿纠纷区分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷，分别确定不同的法律依据。因此，对于在北京市行政区域内进行医疗诉讼的，医疗纠纷的案由可以是医疗服务合同纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷、一般医疗损害赔偿纠纷；而对于非在北京市行政区域内进行医疗诉讼的，医疗纠纷的案由依法只能是医疗服务合同纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷。当事人在提起诉讼时应根据自己的实际情况考虑是按照医疗服务合同纠纷来主张权利，还是按照医疗事故损害赔偿纠纷来主张权利，还是按照一般医疗损害赔偿纠纷来主张权利，不同的权利主张方式可能出现大相径庭的结果，因此，当事人在行使权利、确定案由及诉讼请求时应慎之又慎。

二、医疗纠纷案件的鉴定

由于医学是专业性极强的高深科学，患者及其亲属对医疗机构的医疗行为是否存在过错不好把握，要明确医疗过程中的是非责任，唯有通过权威机构的鉴定才能确定，所以鉴定成为解决医疗纠纷的重要环节。

根据我国现行法律、法规及相关司法解释，医疗纠纷中的鉴定分为两类：一类是医疗事故技术鉴定，适用于因医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件中；另一类是医疗过错司法鉴定，适用于非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。有关情况分述如下：

1、医疗事故技术鉴定

根据《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）之相关规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。从以上规定可以看出，医疗事故技术鉴定的鉴定机构为各级医学会，鉴定的目的是确定某种医疗行为是否构成医疗事故。

2、医疗过错司法鉴定


根据《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》之规定，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。该类鉴定的鉴定机构为列入人民法院司法鉴定人名册的各类鉴定机构，鉴定的目的是确定某种医疗行为是否存在过错以及该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系。

比较两类鉴定，我们不难看出，医学会为医疗事故技术鉴定的唯一合法组织，而相对医疗事故技术鉴定机构来说，医疗过错司法鉴定机构的选择范围则要广的多，公信力和权威性也相对较强。实际上，由于医学会鉴定组往往由当地各级医院的有关专家组成，而这些专家又不可避免地与发生争议的医疗机构存在千丝万缕的联系，导致实践中患者及其家属往往不愿选择由医学会进行鉴定，而更愿选择由相对独立第三方实施的医疗过错司法鉴定。尤其，《条例》规定，经鉴定不构成医疗事故的，医疗机构将不予赔偿。这也成为患者及其家属不愿选择医疗事故技术鉴定的另一重要原因。实践中，也确实曾有部分法院对不构成医疗事故的医疗纠纷依据《条例》的规定判决驳回了患方的诉讼请求。对此，笔者认为，简单以《条例》的这一规定来决定是否承担赔偿责任是不正确的，毕竟《条例》仅仅是一部行政法规，即便某一医疗行为不构成医疗事故，但只要医疗机构的行为与患者的人身损害后果之间存在因果关系且医疗机构存在过错，依据《民法通则》及相关司法解释，医疗机构仍应当承担民事责任，只有这样才能够充分保护患者的合法权益。这里实际涉及一个上位法与下位法之间的关系问题，《条例》性质上属于国务院制定的行政法规，而《民法通则》性质上属于人大制定的法律，效力上要高于《条例》，因此，当二者发生冲突时，应以效力高者为准。

三、医疗纠纷案件的法律依据

从目前的法律规定来看，医疗纠纷案件大致分为三类，一类是医疗服务合同纠纷，一类是医疗事故损害赔偿纠纷，另一类是一般医疗损害赔偿纠纷。虽然这三类案件都与医疗行为有关，但发生的原因却不完全相同，其中，医疗服务合同纠纷发生的原因是医疗机构未能按照合同的约定履行义务，医疗事故损害赔偿纠纷发生的原因以构成医疗事故为前提，而一般医疗损害赔偿纠纷发生的原因则是医疗机构存在不构成医疗事故的其他医疗过失行为。由此导致处理这三类医疗纠纷的法律依据也不尽相同。分述如下：

1、医疗服务合同纠纷

医疗服务合同纠纷是基于一种非典型的契约——医疗服务合同关系而产生，是《合同法》规定的无名合同，主要适用《民法通则》、《合同法》的规定。

《合同法》第一百二十二条规定：因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。对于这类纠纷，究竟按违约之诉来主张，还是按侵权之诉来主张，该法第一百二十二条赋予原告进行选择的权利。假如原告选择违约之诉（更多地适用于医疗美容合同纠纷），则应当依据《合同法》第七章违约责任的规定提出自己的诉请，因此，无精神损害赔偿可言；假如原告选择侵权之诉（更多适用于造成人身伤残或重大功能障碍的情形），则依据《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定提出诉请，可以要求精神损害赔偿。

2、医疗事故损害赔偿纠纷

对于在起诉前经鉴定构成医疗事故的或起诉后经鉴定构成医疗事故的，按照目前的法律规定和司法实践，当事人依法只能按照医疗事故损害赔偿纠纷来处理，主要适用《条例》的规定。

对于以上处理方式，笔者不敢苟同。笔者认为，对于医疗事故损害赔偿纠纷案件，不应单纯限于适用《条例》，《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释也应在适用之列。虽然《条例》将医疗事故作为一类特殊的人身损害赔偿来处理，但《条例》作为一部行政法规，立法初衷应是更多地规定医疗事故出现后有关行政程序方面的处理问题，其对赔偿的规定也应更多地适用于协调处理或行政调解方面，一旦发生司法诉讼，其作为人身损害赔偿的一类，理应适用更高级别的《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释的规定。

3、一般医疗损害赔偿纠纷

一般医疗损害赔偿纠纷是指因医疗事故以外的原因造成患者人身伤害而引起的医疗赔偿纠纷，主要适用《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释的规定。
　　假释的撤销是指对假释犯在假释考验期内违反有关规定,予以收监执行剩余刑罚的制度,其虽有违假释发动者的初衷,却是维护假释制度权威、保证行刑调控机能顺畅所必需的。在假释制度比较完善的国家,一般将假释的撤销区分为应当撤销和可以撤销两种情形。但我国刑法只规定了应当撤销情形,即对假释考验期间又犯新罪、发现漏罪、违反法律、行政法规或国务院有关部门的监管规定的,一律应当撤销假释。对于犯新罪和发现漏罪撤销假释,笔者认为其符合假释制度的初衷,但对违反法律、行政法规或国务院有关部门监管规定是否一律应当撤销假释,却值得商榷。理由如下:

　　首先,我国正处于法制快速发展的时期,每年颁布或修改的法律法规数以百计,现行有效的法律和行政法规多达几千部,如果再加上国务院有关部门的规定,即使深谙法律的专家也不可能完全掌握,而如果严格执行该条款的话,绝大多数假释犯的最终结局就是重回监狱。因此,任意的扩大行为所违反的规定的并将之作为强制性根据,不符合假释制度的基本原理。

　　其次,假释的撤销应当以罪犯具有人身危险为要件。轻微的或偶然的违反假释规定的行为,并不能因此证明罪犯具有了人身危险性。除非严重违反假释规定,如恶意、多次地违反,经监督机关和监督人员警告、劝诫后行为仍无明显转变的假释犯,才已经显示出了相当的人身危险性,如不撤销假释收监执行监禁刑罚,任其自由发展下去,极有可能实施更加严重的危害社会的行为,危及社会秩序,对这样的罪犯撤销假释才有必要。

　　再者,假释考验期既是一个对罪犯的监督管束期,也是一个积极的给罪犯以帮助的救助期。实践证明,罪犯出狱之初是其最危险的时期。由于长期脱离社会,往往造成出狱者在心理甚至生理上一时难以适应。因此,罪犯的行为反常是必然的,对其的监督管束、爱护帮助也就成为必然。如果罪犯假释出狱后都能正常适应社会生活,我们也就没有设置假释考验期之必要了。对假释犯,我们不能对其提出比一般社会成员更高的要求,这是违背行刑规律的。

　　扩大假释的适用是我国假释制度改革的必然趋势,而如果不对假释撤销的条件予以相应调整,对假释考验期的违规行为区别对待,就会造成大批的假释罪犯重新收监,对冲假释扩大适用的效果。假释适用的“前松后紧”无疑将浪费前期适用假释的司法资源,不利于罪犯的改造,有悖行刑社会化理念。因此,笔者建议在我国假释撤销制度中应明确假释的“可撤销情形”,同时在撤销程序上予以完善。

　　1.规定可撤销情形。考虑分级设置考验标准,合理地设定假释撤销条件。具体建议如下:根据获假释犯行为的危害性、主观恶性,将假释的撤销分为应当撤销、可以撤销两种情形。在假释考验期内发现获假释的犯人有漏罪或严重违法、重新犯罪的,应当撤销假释;考验期内一般违法的,则属于可撤销假释的情况。对可撤销假释的情况,由撤销假释的决定机关根据假释罪犯在假释考验期间的整体表现、违反假释考验期规定的主观过错、悔改表现,是否属于初犯、偶犯等情形进行综合评定,对确属主观恶性较小、行为后果较轻的不宜撤销假释,可对其进行教育警告,同时还可引入治安处罚或要求缴纳假释保证金,敦促其严格遵守假释考验期间的规定。

　　2.构建假释撤销公开庭审程序。“程序参与原则”是“最低限度程序公正标准”之一,构建假释撤销的公开庭审程序,并让假释执行主体和假释犯参与到庭审程序当中,有助于实现假释撤销的程序公正。具体到实务中,在审理撤销假释案件时,法官如果经书面审查认为案件事实清楚,证据确实充分,在询问假释犯后,假释犯对假释执行主体认定的事实无异议,且未发现假释执行主体有违法办案的情况,可以采用书面审理的形式。如果经书面审查认为案件事实不清楚,或发现假释执行主体有违法办案、刑讯逼供情况及当事人对假释执行主体认定的事实有异议,应采取公开开庭审理的形式,此时检察机关应派员出庭监督。

　　3.赋予假释犯辩护权和申诉权。程序正义的最基本要求是:与诉讼结果有利害关系或者可能因该结果蒙受不利影响的人,都有机会参与到诉讼中,并得到提出有利于自己的主张和证据以及反驳对方提出的主张和证据的机会。因此,在这一涉及假释犯被剥夺自由及其他重要权益的司法活动中,只有假释犯以主体而非客体身份参与程序,构建起由控诉、辩护、裁判三足鼎立的诉讼模式,才能增加假释撤销程序的公开度和透明度,假释犯的权利才可能得到保障,程序的结果才可能公正。故而,在立法上应当明确假释犯以诉讼主体的身份参与诉讼,并赋予其相应的诉讼权利,使其有机会充分阐明自己的观点和理由,以增强法院撤销假释决定的正确性。参照刑事诉讼法犯罪人的权利,应明确规定假释犯享有知情权,有权要求被告知撤销假释的指控所依据的事实与法律;明确规定假释犯享有要求以公开庭审的方法进行假释撤销的司法审核的权利;明确规定假释犯享有辩解权、聘请律师辩护权、申请回避权、要求重新勘验检查或鉴定、向法庭提供证据等权利。

　　（作者单位系福建泉州市人民检察院)